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Nombre de pila *

Apellido *

Fecha de nacimiento *

Teléfono móvil *

Dirección de correo electrónico *

Género *

Male

Female

¿Estás embarazada o planeas quedar embarazada? *

Yes

No

Direccion de casa *

Dirección de calle 2

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

¿Tu dirección postal es la misma? *

Yes

No

¿Cuál es su dirección postal? *

¿Usas tabaco? *

Yes

No

Seleccione SÍ si ha consumido tabaco 4 o más veces a la semana durante los últimos 6 meses. Es posible que pague más por el seguro, pero si contrae una enfermedad relacionada y no informa que consume tabaco, su seguro puede negarle la cobertura.

¿Cuál es tu estado civil? *

Complete la información incluso si su cónyuge no necesita cobertura

Nombre de la esposa *

Fecha de nacimiento de la esposa *

SSN del cónyuge *

Empleo del cónyuge *

Employed

Umemployed

Social Security Benefits

Ingreso anual estimado del cónyuge para 2022 *Si corresponde

$

¿Su cónyuge necesita seguro médico?

Yes, add my spouse to this policy

¿Presentará impuestos junto con su cónyuge para 2023? *

Yes

No

¿Cuál es su estado laboral actual? *

Employed

Unemployed

Disabled - Receiving Social Security

Nombre del empleador *

Ingreso anual estimado para 2023 *

$

¿Su empleador le ofrece un seguro? *

Yes

No

Monto de ingresos del Seguro Social *

$

¿Con qué frecuencia recibe esta cantidad? *

¿Actualmente tiene Medicare? *

Yes

No

¿Cuál es su ingreso anual total estimado para 2023?

$

$0 - Estimo que mi ingreso anual para 2023 será de $0

Si gano menos de $ 1100 / mes, acepto que estoy buscando un trabajo que gane el salario mínimo o mejor

¿Reclamará algún dependiente en sus impuestos? *

Yes

No

Proporcione esta información incluso si sus dependientes no necesitan cobertura

Dependiente 1 *

Full Name
Date of Birth
SSN
Gender

Cobertura para dependiente 1 *

Yes, add this dependent to the policy

No, this dependent does not need coverage

¿Agregar otro dependiente? *

Yes

No

Dependiente 2 *

Full Name
Date of Birth
SSN
Gender

Cobertura para dependientes 2 *

Yes, add this dependent to the policy

No, this dependent does not need coverage

¿Agregar otro dependiente? *

Yes

No

Dependiente 3 *

Full Name
Date of Birth
SSN
Gender

Cobertura para dependientes 3 *

Yes, add this dependent to the policy

No, this dependent does not need coverage

¿Agregar otro dependiente? *

Yes

No

Dependiente 4 *

Full Name
Date of Birth
SSN
Gender

Cobertura para dependientes 4 *

Yes, add this dependent to the policy

No, this dependent does not need coverage

¿Agregar otro dependiente? *

Yes

No

Dependiente 5 *

Full Name
Date of Birth
SSN
Gender

Cobertura para dependientes 5 *

Yes, add this dependent to the policy

No, this dependent does not need coverage

¿Agregar otro dependiente? *

Yes

No

Dependiente 6 *

Full Name
Date of Birth
SSN
Gender

Cobertura para dependientes 6 *

Yes, add this dependent to the policy

No, this dependent does not need coverage

¿Agregar otro dependiente? *

Yes

No

Nombres y género de los dependientes (presione enter después de cada género) *

Cumpleaños de dependientes (presione enter después de cada fecha de nacimiento) *

SSN dependientes (presione enter después de cada SSN) *

¿Todos estos dependientes necesitan cobertura en esta póliza? *

Yes

No

¿Tiene actualmente un seguro de salud? *

Yes

No

¿Qué tipo de seguro tienes? *

Número de tarjeta de Medicare *

Fecha de vigencia de la Parte A

Fecha de vigencia de la Parte B

¿Tiene un médico de atención primaria que ve regularmente? *

Yes

No

Nombre completo del médico de atención primaria *

¿En qué ciudad están ubicados? *

¿Tienes algún especialista que veas? *

Yes

No

Enumere todos los nombres y ciudades de especialistas (presione Intro después de cada uno para múltiples) *

¿Toma algún medicamento recetado? *

Yes

No

Enumere todos los medicamentos recetados que toma: *

Farmacia Preferida

Su Número de Seguro Social *

*

Al marcar esta casilla, le da permiso a Bobby Brock Insurance para terminar de procesar su solicitud del Mercado de Seguros Médicos. También acepta que Bobby Brock Insurance se convierta en su Agente de Registro con su proveedor de seguros de salud a través del Mercado de Seguros de Salud. Además, al firmar este formulario, entiendo que cualquier agente actualmente designado en esta póliza será eliminado y el nuevo agente que se agregue permanecerá vigente hasta que sea revocado o reemplazado por escrito. Acepto permitir que mi información y la de cualquier persona incluida en la solicitud sea recuperada y utilizada de fuentes de datos gubernamentales para los fines de esta solicitud. Entiendo que proporcionar información falsa puede dar lugar a sanciones conforme a la ley federal y que se me puede pedir que proporcione prueba de elegibilidad para un Período de inscripción especial, si corresponde. También doy mi consentimiento para que Marketplace use mis datos de ingresos durante los próximos 5 años para determinar la elegibilidad para recibir asistencia en años futuros, y entiendo que puedo optar por no participar en cualquier momento. Reconozco que es posible que no sea elegible para un crédito fiscal para la prima si se determina que es elegible para otra cobertura de salud, y que debo comunicarme con el Mercado para finalizar la cobertura y el crédito fiscal para la prima en tal caso. Entiendo que debo presentar una declaración de impuestos federales sobre la renta para 2023 y que cualquier cambio en mis circunstancias puede afectar mi capacidad para recibir el crédito fiscal de la prima. Acepto notificar al programa sobre cualquier cambio en mi información y entiendo que no hacerlo puede afectar la elegibilidad de otras personas en mi hogar. Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, reconociendo que he proporcionado respuestas verdaderas a mi leal saber y entender.

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Bobby Brock Insurance es un corredor de seguros que conecta a las personas con los proveedores de seguros. Los productos y servicios son proporcionados exclusivamente por los proveedores. Las descripciones son solo para fines informativos y están sujetas a cambios. Es posible que los planes de seguro no estén disponibles en todos los estados. Al enviar su número de teléfono, le da permiso a Bobby Brock Insurance para comunicarse con usted a través de un mensaje de texto enviado automáticamente.

*Se aplican restricciones. Los miembros deben calificar y completar todas las actividades para recibir $500 o más.